甲方：____________________
乙方：____________________
乙方承担的________________铁路简支箱梁工程在甲方管内既有线进行施工。本工程需甲方在工程配合、施工日常监控既有设备安全方面给予配合，为确保施工顺利进行和既有线运输安全，经双方协商，特制定施工安全协议如下。
一、工程概况
1.施工项目：____________________
2.作业内容：____________________
3.施工地点、主要工作量及时间
（1）施工地点及主要工作量
____线：________公里，____________________
____线：________公里，____________________
（2）施工时间：____年____月____日～工程结束。
二、施工责任地段和期限
1.施工责任地段：____线：____公里，____线：____公里。
2.施工期限：____年____月____日～工程结束。
三、双方遵循的技术标准、规程和规范
严格遵循并按照____铁师[____]____号《营业线施工及安全管理实施细则》进行施工。
四、安全防范内容、措施及结合部安全分工
1.乙方在正式施工72小时前，应向甲方提出施工请求，包括施工计划、施工地点及影响范围。
联系电话：甲方调度电话：____________乙方调度电话：____________
2.乙方要严格按批准的设计文件和施工方案进行施工，并执行有关技术标准、作业标准、工艺流程和卡控措施，严禁超范围作业，以确保施工安全。
3.乙方施工期间，每天要坚持同甲方保持通信联络，保证信息畅通。
五、双方的安全责任、权利和义务
1.乙方是施工安全的主体，对施工安全负全面责任。对因施工造成甲方设备损坏和影响行车安全，构成列车事故的，乙方应承担全部责任，并按实际损失赔偿。乙方未经甲方同意或监护人员未到现场擅自施工及违反程序及安全技术标准构成的列车事故负全面责任。
2.甲方对乙方的施工安全负有监护责任。甲方应根据乙方施工项目制定监护内容，对乙方施工作业进行全过程的监督检查。发现施工安全隐患甲方有权停止乙方施工，责令施工单位立即纠正。乙方对自身未履行施工安全协议造成列车事故的要负全面责任。
3.乙方在施工中，必须积极配合并主动接受甲方对施工安全的监督。
4.甲方应积极协助乙方检查既有设备情况，提供相关技术资料。
六、发生责任列车事故的处罚办法
施工期间，发生的责任列车事故按____铁师[____]____号文件有关条款办理。
七、安全监督和配合费用
施工期间，涉及的配合费用按____铁师[____]____号文件有关条款办理。
八、其他事宜
1.甲乙双方必须严格履行协议的各项条款，如有违约，违约方必须承担其造成的一切损失。
2.甲乙双方在履行本协议过程中发生异议时或有争议时，双方应首先进行充分协商，协商不成时，可通过上级安全主管部门仲裁。
3.协议书经双方法定代表人或委托代理人签字盖章后生效。
4.本协议书一式4份，双方各持2份，并报双方上级主管部门和有关部门。
甲方代表签字：___________ 乙方代表签字：___________
盖章：___________________ 盖章：___________________
_______年______月______日 _______年______月______日
